งานเรียกเก็บของโรงพยาบาล เป็นกระบวนการสำคัญที่เชื่อมโยงระหว่างข้อมูลการรักษาพยาบาลกับรายได้ของโรงพยาบาล ตั้งแต่การตรวจสอบสิทธิ เวชระเบียน การ Coding การจัดทำ 43 แฟ้ม ไปจนถึงการส่งเบิกและติดตามผล หากข้อมูลผิดพลาดหรือล่าช้าเพียงขั้นตอนเดียว อาจนำไปสู่ปัญหา ติด C ถูก Reject หรือได้รับค่าชดเชยไม่ครบถ้วน
บทความนี้จะพาไปทำความเข้าใจว่างานเรียกเก็บเงินของโรงพยาบาลคืออะไร มีกระบวนการทำงานงานอย่างไรบ้าง พร้อมข้อควรระวังที่โรงพยาบาลควรรู้ เพื่อยกระดับงานในโรงพยาบาลให้ทันสมัยกว่าเดิม
งานเรียกเก็บของโรงพยาบาล คืออะไร? สำคัญอย่างไรต่อการบริหารรายได้โรงพยาบาล
งานเรียกเก็บของโรงพยาบาล (Medical E-Claim หรือ Revenue Cycle Management : RCM) คือกระบวนการจัดเก็บข้อมูลการรักษาพยาบาล เพื่อนำไปเบิกค่ารักษาจากหน่วยงานผู้รับผิดชอบ เช่น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.), ประกันสังคม, กรมบัญชีกลาง, บริษัทประกัน และผู้ชำระเงินอื่น ๆ
งานเรียกเก็บไม่ได้มีเพียงการออกใบแจ้งหนี้ แต่ครอบคลุมตั้งแต่การตรวจสอบสิทธิผู้ป่วย การบันทึกข้อมูลการรักษา การเข้ารหัสโรค (ICD-10, ICD-9-CM) การส่งข้อมูลมาตรฐาน ไปจนถึงการติดตามผลการเบิกและการรับชำระเงิน หากกระบวนการใดเกิดความผิดพลาด อาจส่งผลให้โรงพยาบาลได้รับเงินล่าช้า ถูกปฏิเสธการจ่าย (Claim Rejection) หรือได้รับเงินไม่ครบตามสิทธิ
8 กระบวนการทำงานของงานเรียกเก็บของโรงพยาบาล เบื้องหลังการจัดเก็บรายได้อย่างมีประสิทธิภาพ
งานเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลเป็นกระบวนการที่เชื่อมโยงข้อมูลจากหลายหน่วยงาน ตั้งแต่หอผู้ป่วย, เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ (EMR), แพทย์, งานการเงิน ไปจนถึงหน่วยงานผู้จ่ายสิทธิรักษา โดยกระบวนการทำงานหลักของงานเรียกเก็บเงินโรงพยาบาล มีดังนี้
1. รับข้อมูลหลังผู้ป่วยจำหน่าย (Patient Discharge)
เมื่อผู้ป่วยจำหน่ายออกจากโรงพยาบาล หอผู้ป่วยจะส่งเวชระเบียนและเอกสารที่เกี่ยวข้องมายังหน่วยงานเรียกเก็บ เพื่อเริ่มกระบวนการตรวจสอบข้อมูลและจัดเตรียมการเบิกค่ารักษา เอกสารสำคัญ ได้แก่ เวชระเบียน ใบสั่งยา ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ รายการหัตถการ และเอกสารประกอบอื่น ๆ ซึ่งต้องครบถ้วนก่อนเข้าสู่ขั้นตอนถัดไป
2. ตรวจสอบสิทธิการรักษา (Eligibility Verification)
เจ้าหน้าที่จะตรวจสอบสิทธิการรักษาของผู้ป่วยผ่านระบบที่เกี่ยวข้อง เช่น สิทธิบัตรทอง (สปสช.), ประกันสังคม, ประกันเอกชน หรือผู้ป่วยชำระเงินเอง เพื่อยืนยันว่าผู้ป่วยสามารถใช้สิทธิตามที่แจ้งไว้ได้ หากพบข้อมูลไม่ถูกต้องหรือสิทธิไม่ตรงกับวันที่รับบริการ ต้องดำเนินการแก้ไขก่อนส่งเบิก เพื่อป้องกันการถูกปฏิเสธการจ่ายเงิน
3. ตรวจสอบความครบถ้วนของเวชระเบียนและเอกสาร
หลังจากยืนยันสิทธิแล้ว จะมีการตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียนและเอกสารประกอบ เช่น การวินิจฉัยโรค (Diagnosis) การบันทึกหัตถการ รายการยา ผลตรวจ และลายมือชื่อของแพทย์ หากพบข้อมูลไม่ครบถ้วน จะส่งกลับไปยังหอผู้ป่วยหรือแพทย์ผู้รักษาเพื่อแก้ไข เนื่องจากเอกสารที่ไม่สมบูรณ์อาจทำให้ไม่สามารถเรียกเก็บค่ารักษาได้
4. เข้ารหัสโรคและหัตถการ (Medical Coding)
เมื่อเอกสารครบถ้วน นักเวชสถิติหรือเจ้าหน้าที่ Coding จะทำการเข้ารหัสโรค (ICD-10) และรหัสหัตถการ (ICD-10-PCS หรือ ICD-9-CM ตามสิทธิ) เพื่อใช้ในการคำนวณค่าชดเชยและจัดกลุ่มโรค (DRG) ขั้นตอนนี้มีความสำคัญอย่างมาก เพราะความถูกต้องของรหัสมีผลโดยตรงต่อวงเงินที่โรงพยาบาลจะได้รับจากหน่วยงานผู้จ่าย
5. ตรวจสอบและคำนวณค่ารักษาพยาบาล
หลังจาก Coding เสร็จสิ้น เจ้าหน้าที่จะตรวจสอบรายการค่ารักษาทั้งหมด เช่น ค่ายา, ค่าเวชภัณฑ์, ค่าห้อง ค่าแพทย์, ค่าตรวจวินิจฉัย และค่าหัตถการ พร้อมเปรียบเทียบกับเงื่อนไขของสิทธิการรักษาแต่ละประเภท เพื่อให้การคิดค่าบริการถูกต้อง ครบถ้วน และไม่เกิดการเรียกเก็บเกินสิทธิ
6. จัดทำข้อมูลเรียกเก็บและส่งข้อมูล 43 แฟ้ม
เมื่อข้อมูลผ่านการตรวจสอบครบทุกขั้นตอน โรงพยาบาลจะจัดทำข้อมูลมาตรฐานสำหรับการเรียกเก็บค่ารักษา โดยเฉพาะการจัดทำ 43 แฟ้มมาตรฐานของ สปสช. ซึ่งใช้สำหรับการเบิกค่าบริการและรายงานข้อมูลสุขภาพระดับประเทศ ข้อมูลทุกแฟ้มต้องมีความถูกต้อง สอดคล้องกับข้อมูลในระบบ HIS และผ่านการตรวจสอบคุณภาพก่อนส่ง เพื่อป้องกันการถูก Reject หรือส่งกลับให้แก้ไข
7. ส่งเบิกค่ารักษาไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
เมื่อจัดเตรียมข้อมูลเรียบร้อย โรงพยาบาลจะส่งข้อมูลเรียกเก็บไปยังหน่วยงานผู้รับผิดชอบ เช่น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.), สำนักงานประกันสังคม, กรมบัญชีกลาง หรือบริษัทประกันเอกชน จากนั้นระบบจะตรวจสอบข้อมูลก่อนอนุมัติการจ่ายค่าชดเชยตามหลักเกณฑ์ของแต่ละกองทุน
8. ติดตามผลการเบิกและกระทบยอดรายรับ
หลังจากส่งเบิกแล้ว หน่วยงานเรียกเก็บและการเงินจะติดตามสถานะการอนุมัติ ตรวจสอบยอดเงินที่ได้รับ และกระทบยอดกับยอดที่เรียกเก็บ หากพบรายการที่ถูกปฏิเสธ (Reject) หรือได้รับเงินไม่ครบ จะวิเคราะห์สาเหตุ แก้ไขข้อมูล และส่งเบิกใหม่ เพื่อให้โรงพยาบาลได้รับรายได้ครบถ้วนและลดการสูญเสียรายได้จากความผิดพลาดของข้อมูล
ข้อควรระวังของงานเรียกเก็บโรงพยาบาล
การเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาล ต้องอาศัยความถูกต้องของข้อมูลในทุกขั้นตอน ซึ่งการวางระบบการตรวจสอบข้อมูลอย่างเป็นมาตรฐาน จึงเป็นหัวใจสำคัญในการ แก้ปัญหาติด C ลดการถูกตีกลับของรายการเบิก และช่วยให้โรงพยาบาลได้รับค่าชดเชยได้อย่างถูกต้องและรวดเร็ว โดยมีข้อควรปฏิบัติที่สำคัญ ดังนี้
1. เวชระเบียนต้องสมบูรณ์ก่อน Coding
เวชระเบียนถือเป็นข้อมูลต้นทางที่สำคัญสำหรับการเข้ารหัสโรคและหัตถการ หากแพทย์บันทึกข้อมูลไม่ครบ ไม่มีการระบุ Diagnosis ที่ชัดเจน หรือเอกสารประกอบไม่สมบูรณ์ จะส่งผลให้การ Coding คลาดเคลื่อนและอาจทำให้การเบิกค่ารักษาไม่ผ่านการพิจารณาหรือได้รับค่าชดเชยน้อยกว่าที่ควร
2. ส่งข้อมูลให้ทันกำหนด
การส่งข้อมูลเรียกเก็บภายในระยะเวลาที่กำหนดเป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลต่อการได้รับค่าชดเชยจากหน่วยงานผู้จ่าย เช่น สปสช. หากส่งข้อมูลล่าช้า อาจทำให้การเบิกเงินล่าช้า ถูกลดอัตราการจ่าย หรือกระทบต่อกระแสเงินสดของโรงพยาบาล ดังนั้นหลายหน่วยบริการจึงกำหนด SLA ภายในเพื่อควบคุมระยะเวลาของแต่ละขั้นตอน
3. ตรวจสอบข้อมูล 43 แฟ้มก่อนส่ง
ข้อมูลใน 43 แฟ้มต้องมีความถูกต้องและเป็นไปตามมาตรฐานที่ สปสช. กำหนด ไม่ว่าจะเป็นข้อมูลผู้ป่วย รหัสโรค รหัสหัตถการ วันที่รับบริการ หรือรหัสหน่วยบริการ หากพบข้อมูลผิดพลาด เช่น HN หรือเลขบัตรประชาชนไม่ตรง ข้อมูล OP/PP ไม่ครบ หรือรหัส ICD ไม่สอดคล้องกับการรักษา อาจทำให้แฟ้มไม่ผ่านการตรวจสอบ (Validation) และต้องเสียเวลาแก้ไขก่อนส่งใหม่
4. ข้อมูลทุกระบบต้องสอดคล้องกัน
ข้อมูลที่ใช้ในการเรียกเก็บค่ารักษามาจากหลายระบบ เช่น HIS ระบบเวชระเบียน ห้องยา ห้องปฏิบัติการ และระบบการเงิน จึงต้องมีความสอดคล้องกันทุกส่วน หากข้อมูลระหว่างระบบไม่ตรงกัน อาจทำให้ยอดเรียกเก็บคลาดเคลื่อน เกิดข้อผิดพลาดในการเบิก และเพิ่มภาระในการตรวจสอบย้อนหลัง
5. ติดตามรายการที่ถูก Reject อย่างต่อเนื่อง
หลังจากส่งข้อมูลเรียกเก็บแล้ว ควรมีการติดตามผลการพิจารณาอย่างสม่ำเสมอ โดยตรวจสอบรายการที่ผ่านการอนุมัติ รายการที่ถูกปฏิเสธ (Reject) และสาเหตุของการถูกตีกลับ เพื่อเร่งดำเนินการแก้ไขและส่งเบิกใหม่ (Re-submit) ได้อย่างรวดเร็ว ช่วยลดการสูญเสียรายได้และเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารรายรับของโรงพยาบาล
สรุป
งานเรียกเก็บของโรงพยาบาล เป็นกระบวนการที่ต้องบริหารข้อมูลตั้งแต่ต้นทางจนถึงการรับชำระเงิน โดยทุกหน่วยงานต้องเชื่อมโยงกัน ตั้งแต่หอผู้ป่วย แพทย์ เวชระเบียน งาน Coding ไปจนถึงหน่วยงานผู้จ่ายสิทธิ เพื่อให้ข้อมูลถูกต้อง ครบถ้วน และส่งได้ตามกำหนด หากโรงพยาบาลสามารถวางระบบตรวจสอบข้อมูลที่มีประสิทธิภาพ และเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างระบบ HIS กับระบบงานที่เกี่ยวข้องได้อย่างเป็นระบบ ก็จะช่วยลดปัญหาติด C ลดการถูกตีกลับ และเพิ่มโอกาสในการได้รับค่าชดเชยอย่างครบถ้วนและรวดเร็ว
สำหรับโรงพยาบาลไหนที่ต้องการยกระดับกระบวนการทำงานของงานเรียกเก็บให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น ระบบ HIS ของ HA.OS พร้อมรองรับการเชื่อมต่อข้อมูลจากระบบต่าง ๆ พร้อมรองรับการทำงานแบบ OPD Paperless และจัดการข้อมูลได้อย่างเป็นระบบ ด้วย Dashboard Realtime ช่วยให้ผู้บริหารและบุคลากรมองเห็นภาพรวมการดำเนินงาน ติดตามข้อมูล และวางแผนการทำงานได้อย่างรวดเร็ว พร้อม AI Integration ที่ช่วยวิเคราะห์และสรุปข้อมูลทางการแพทย์ เพื่อสนับสนุนการทำงานและขับเคลื่อนโรงพยาบาลสู่ Digital Healthcare อย่างเต็มรูปแบบ
